1. Por favor proveer la siguiente información sobre usted. 

Relationship to Participant:

2. Por favor proveer la siguiente información si no es el Miembro.

3. Por favor proveer la siguiente información por qué usted recibió tratamiento médico.   

Tipo de Lesión:    

¿Hay un informe policial?    

*Si selecciono si, por favor somete una copia del informe policial.  

Seleccione Archivo
Max File Size 15MB

4. Describa brevemente las circunstancias que rodearon la lesión y el tratamiento médico recibido.

5. ¿Ha contratado a un abogado para que lo ayude a recuperar parte or la totalidad de las perdidas que sufrió como resultado de la lesión?    

*Si selecciono si, por favor proveer la siguiente información.

Por lo presente certifico que a lo mejor de mi conocimiento y bajo pena de ley, la información proveida aqui es verdadera, correcta y complete.  Entiendo que proveer información falsa puede resultar en mi reclamo ser negado.

Firma

Por favor use su mouse para firmar en el espacio arriba.

  • P.O. BOX 61081

  • Chicago, IL 60606

  • Phone & Fax: (312) 757-5463

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