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1. Por favor proveer la siguiente información sobre usted.
Relationship to Participant:
2. Si usted no es el Miembro, facilite la siguente informacion:
3. Por favor proveer la siguiente información por qué usted recibió tratamiento médico.
Tipo de Lesión:
¿Esta lesión fue causada por una tercera persona?
¿Hay un informe policial?
*Si selecciono si, por favor somete una copia del informe policial.
4. Describa brevemente las circunstancias que rodearon la lesión y el tratamiento médico recibido.
¿Ha recibido o está intentando recibir una compensación por sus lesiones?
5. ¿Ha contratado a un abogado para que lo ayude a recuperar parte or la totalidad de las perdidas que sufrió como resultado de la lesión?
*Si selecciono si, por favor proveer la siguiente información.
6. Si usted presentó un reclamo a cualquier seguro (Automóvil, Hogar, Inquilinos), o una tercera persona es responsable por su lesión, por favor proporcione la siguiente información de la aseguradora:
Por lo presente certifico que a lo mejor de mi conocimiento y bajo pena de ley, la información proveida aqui es verdadera, correcta y complete. Entiendo que proveer información falsa puede resultar en mi reclamo ser negado.
Firma
Por favor use su mouse para firmar en el espacio arriba.
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