El Central States Joint Board Health & Welfare Trust Fund (el “Fondo”) brinda beneficios de salud a usted y a sus Dependiente(s) a través de la negociación collectiva.  Para poder mantener el costo de gastos medico lo mas bajo posible para usted y sus Dependiente(s), en ciertas circunstancias, el Fondo requiere información adicional sobro los servicios medicos recibidos para determinar si otro plan medico o parte podría ser responsable del costo de sus servicios médicos.

 

Si el Fondo no puede obtener la información adicional requerida, su reclamo será negado.  En consecuencia, para que el Fondo reciba la información adicional requerida lo antes possible, complete y someta el Cuestionario que se puede encontrar en el siguiente enlace.  Una vez que complete y someta el siguiente Cuestionario, el Fondo recibirá su respuesta a través de esta pagina. 

 

Si se requiere más información, el Subro Response Unit del Fondo se comunicará con usted. 

 

Si tiene alguna pregunta sobre este Cuestionario, comuníquese con el Subro Response Unit al (312) 757-5463 or por correo electrónico al response@csjbsubro.com.  

 

 

AVISO SOBRE HIPAA/PRIVACIDAD:  Por favor tenga en cuenta que el Fondo tiene la intención de implementar medidas técnicas de seguridad para evitar el accesso no autorizado a la información de salud electronica protegida que se transmite a través de una red de comunicacions electrónicas para cumplir con 45 CRF Parte 164, Subparte C.  Aunque el Cuestionario se envía a través de un servidor seguro, la información contenida en el Cuestionario no está encriptada y, por lo tanto, puede ser susceptible de riesgo de divulgación no autorizada.   En someter el Cuestionario por esta red de comunicaciones, usted assume el riesgo y el Fondo no es responsable del acceso no autorizado a la información de salud protegida contenida en el Cuestionario duranta la transmisión.  Alternativamente, tiene derecho a enviar este Cuestionario por fax al (312) 757-5463.